lunes, 28 de febrero de 2011

´PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DEL CONDUCTO RADICULAR

PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

Definición
La Preparación biomecánica es un acto operatorio que consiste en procurar tener acceso directo y franco a las proximidades de la unión cementodentina-conducto, logrando una adecuada extirpación de la pulpa, liberación del conducto de restos pulpares o material necrótico, preparando a continuación el conducto dentario con el fin de atribuirle una forma cónica para la completa desinfección y recibir una fácil y perfecta obturación.

Objetivos de la Preparación Biomecánica.
Objetivos Biológicos
1. Limitar la instrumentación al interior del conducto.
2. Evitar el desplazamiento de material necrosado más allá del foramen
apical durante la preparación.
3. Eliminar todos los irritantes potenciales del interior de los conductos
radiculares.
4. Crear una amplitud suficiente en la mitad coronaria del conducto para
permitir una irrigación copiosa.

Objetivos Mecánicos
Consisten en la modelación tridimensional del conducto.
1. Preparar una sólida matriz de dentina apical a nivel de la unión
entre la dentina y cemento.
2. Preparar el conducto de modo que se afine en dirección apical con
el diámetro más pequeño a nivel de su terminación apical
3. Limitar los procedimientos de limpieza y modelación al interior del
conducto, manteniendo la integridad del foramen apical
4. Eliminar todos los restos producidos por los procesos de limpieza y
modelación que puedan obstruir el foramen apical.
                                                                                 Herbert Shilder 1974.
Consideraciones Anatómicas1. La porción más estrecha del conducto dentinario, la constricción apical se encuentra a 0,5 mm. aproximadamente de la superficie externa de la raíz en la mayoría de los pacientes, aumenta con la formación continua de cemento.
2. La unión entre dentina – cemento es la terminación apical del conducto dentinario, más allá se encuentra el conducto cementario.
3. El foramen apical no siempre se encuentra en el ápice exacto de la raíz, con frecuencia presenta salida lateral.
4. No se debe comenzar la instrumentación del conducto sin saber la longitud
de este.
5. El interior del conducto es irregular, posee depresiones, indentaciones, comunicación entre los conductos, varían con la morfología y tamaño de la raíz, grado de curvatura, edad y estado del diente.
6. Cualquier irritante tiene el potencial para que produzca mayor formación dentinaria en la base de los túbulos cercanos a pulpa subyacente trayendo como consecuencia estrechez en la luz del conducto calcificaciones, etc.
                                                                                                 Kuttler (1961)
Reglas para la Preparación Biomecánica
1. Debe existir acceso en línea recta al conducto radicular.
2. Los instrumentos finos preceden a los gruesos en la serie de los tamaños y se deben utilizar en orden secuencial en relación al diámetro sin saltar ningún número.
3. Se debe conocer previamente la conductometría.
4. Se deben pre-curvar los primeros 3 a 5 mm. de los instrumentos.
5. Los instrumentos se deben medir y colocar los topes de goma en la longitud adecuada a usar durante la preparación.
6. Cada instrumento se lleva al conducto y con ellos se realizan tres movimientos: impulsión, rotación y tracción.
7. La instrumentación debe realizarse siempre con el conducto humedecido con un irrigante.
8. Los instrumentos no deben forzarse cuando se traben. Los instrumentos deben emplearse en el conducto solo con una ligera presión digital y maniobrar suavemente.
                                                                                                    Grossman 1957Pasos para Realizar la Preparación Biomecánica:
Conductometría: consiste en determinar la longitud precisa entre la constricción apical de cada conducto y el borde incisal o la cara oclusal del diente en tratamiento, considerando como longitud óptima 0,5 a 1 y hasta 2mm. del ápice radiográfico.
Punto de Referencia:
Es un sitio anatómico sobre la superficie oclusal o incisal, observable desde
donde se realizan las mediciones. Por lo general, es el sitio que más se eleva
sobre el borde incisal de los dientes anteriores y el vértice de una cúspide
vestibular en los posteriores. En caso de dientes multirradiculares, se usa el
mismo punto de referencia para todos los conductos. En caso de cúspides
fracturadas o muy debilitadas por caries o restauraciones, deben ser reducidas hasta obtener una superficie plana.
Técnica para establecer la conductometría:1. Se toma una radiografía inicial o de diagnóstico ortorradial, con el diente en
el centro de la placa, preferiblemente con técnica paralela, en condiciones
de excelencia. Se mide la longitud de todo el diente desde el borde incisal o
cúspide oclusal hasta la porción más apical del diente.
2. Se resta 1 mm. a dicha longitud (distancia existente entre ligamento
periodontal y la constricción apical, no observable en la radiografía).
Conocer la longitud promedio del diente es de gran ayuda para determinar
la longitud aproximada de trabajo.
3. Se desplaza el tope de goma de una lima fina del diámetro y longitud
apropiados hasta esta longitud.
4. Se introduce la lima en el conducto correspondiente hasta que el tope haga
contacto con alguna referencia anatómica de la corona.
5. Se toma una radiografía, una vez revelada se verifica la ubicación del
instrumento y se hacen los ajustes necesarios, se considera que debe estar
ubicada a 0,5 – 1 mm del ápice radiográfico.
6. Se retira la lima del conducto y nuevamente se mide la distancia entre el
tope de goma y la punta del instrumento, esta es la longitud verdadera deSe debe anotar en la historia clínica las medidas de cada conducto
trabajo.
y las referencias anatómicas (punto de referencia).
Para determinar la conductometría en aquellos dientes que presentan por
su anatomía raíces y conductos que se superponen en las radiografías, se
deben aplicar variaciones en la angulación horizontal:
- Mesiorradial: modificación de 15 a 30º hacia mesial.
- Distorradial: modificación de 15 a 30º hacia distal.
                                                                                    (Aplicar la Regla de Clark )



Preparación del conducto radicular
Objetivos de la preparación biomecánica
·         Eliminar material orgánico
·         Eliminar microorganismos
·         Diseñar y preparar la forma cavitaria que permita obturación, convergente hacia apical y divergente hacia coronal.
·         Establecer forma cónica
·         Mantener conducto en situación espacial original
·         Mantener el foramen en posición espacial original
·         Mantener el diámetro menor tan pequeño como sea posible

Una vez que todas las caries y las restauraciones con filtración se han eliminado, el acceso en línea recta se ha alcanzado, y un ambiente aséptico se garantiza mediante el uso de un dique de goma bien sellado  y desinfectado en su superficie, es el momento para instrumentar el conducto de las raíces. Éste es el aspecto más importante de control microbiano y se realiza en conjunción con el uso de antimicrobianos y soluciones de irrigación.
La exploración del conducto radicular con una lima de acero inoxidable no. 10 se realiza antes de tomar la radiografía de la longitud de trabajo real. Es importante entender que los instrumentos de NiTi se limitan a seguir los canales; ellos  no los encuentran. El clínico debe buscar un canal y crear una vía patente hacia el diámetro menor y es entonces cuando los instrumentos de niquel- titanio pueden seguir éste camino. Los conductos son exploradas utilizando limas  "rígidas" de acero inoxidable (n º 8, no. 10, no.15, o no. 20)..
En la experiencia de  los autores, la lima  no. 10 es la que con más frecuencia se ajusta a la longitud de trabajo aparente del canal. A ésta lima se conoce con el nombre de lima apical inicial (LAI), la cual debe quedar ajustada a las paredes del conducto y alcanzar el diámetro menor. Cuando hay una curvatura u obstáculo en el tercio apical, las limas son curvadas en los últimos milímetros de la lima (2 a 3 mm) (Fig. 4-19), permitiendo que la punta explore una dirección diferente en el conducto con un pequeño giro de la lima manual. Usando un movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj se explora el conducto. Si encuentra un obstáculo, la lima se puede retraer ligeramente y se manipula manualmente para ubicar una posición diferente y cambiar la orientación de la punta, y la lima se puede volver a ser avanzada para continuar explorando el canal (Fig. 4-20).
Extrema paciencia y el cuidado debe ser ejercido por el médico cuando se trata de negociar un obstáculo en el canal. Si la lima se fuerza contra un obstáculo, un escalón se crea siendo difícil de sobrepasar. (Fig 3-21).
Si la lima queda holgada dentro del conducto radicular será necesario usar una lima de mayor calibre, como lima apical inicial (LAI) para obtener la longitud de trabajo real, esto permitirá si se usan limas de niquel-titanio se facilite la limpieza del tercio apical.





Técnica de retroceso
Se utiliza en conductos ligeramente curvos, como las raíces vestibulares de los molares superiores, raíces mesiales de molares inferiores, incisivos inferiores e incisivos laterales superiores.
Se puede dividir en dos o tres pasos; en la primera fase, en el tercio apical, en la porción final del tercio (CDC), se logran las formas de retención y resistencia. Cabe mencionar que la lima inicial para la instrumentación se seleccionará de acuerdo al diámetro apical del órgano dentario; no es lo mismo iniciar la instrumentación de un conducto amplio con una lima 30 ó 40, que iniciar con una lima 6 u 8 en un conducto estrecho por ejemplo los conductos mesiales del primer molar inferior. Una vez determinado el diámetro apical inicial, instrumentar a conductometría utilizando 4 limas más de la inicial por ejemplo: 30 (lima apical inicial), continuamos con la 35-40-45-50. La lima 50 será la lima maestra apical y dará el diámetro apical, así como la retención y resistencia. No olvidar la importancia de la irrigación entre cada uno de los instrumentos.
En la segunda fase, se utilizan limas 55, 60, 70, 80 disminuyendo 1mm entre lima y lima desde la conductometría real, irrigando entre cada lima y recapitulando con la lima maestra apical (50) para evitar la obstrucción del conducto por el barrillo dentinario (restos de dentina derivados de la instrumentación)
En la tercera fase se pueden utilizar fresas gates glidden 2, 3 , 4, 5 ó 6, dependiendo del tamaño del conducto (siempre recuerda que hay conductos muy amplios y conductos estrechos) en la unión del tercio  medio hacia cervical, no olvidando recapitular e irrigar abundantemente.
Esta técnica se recomienda para dientes con pulpa vital (biopulpectomía) y sigue una secuencia en sentido apicocoronal.



Técnica de retroceso modificada con limas de acero inoxidable
Como se indicó anteriormente, el uso de una técnica ápice-a-corona con instrumentos que varían en tamaño desde pequeños o grandes rara vez permite al practicante llegar a un tamaño necesario para limpiar adecuadamente el canal. Cuando se emplea esta técnica, la parte apical del canal se llena de restos de dentina que bloquean la vía de las limas de gran tamaño para el tercio apical, o peor aún, dirigir la lima lejos de la curvatura del conducto provocando un conducto recto, que inicialmente es curvo, rasgadura de la furca (stripping) o perforación apical. Para eliminar esos problemas la siguiente versión de la técnica de step back es propuesta:
1.    Usando limas de acero inoxidable en tamaños de hasta Nº 25 (o Nº 30) si con la no. 25 es muy fácil instrumentar a la longitud de trabajo, siga con abundante irrigación para limpiar químicamente el conducto. Recuerde el tamaño de la LAI dependerá del diámetro del conducto.
2.    Aumentar el tamaño de la lima de uno a no. 30 (o no. 35) y el instrumento del canal hasta que la lima llega a 1mm de la longitud de trabajo. Irrigación y recapitulación con la lima apical inicial LAI.
3.    Repetir el proceso hasta que los 4mm hacia coronal de la longitud de trabajo haya sido trabajado hasta una lima no. 40.
4.    Usando un movimiento de limado aumenta el tamaño del conducto a 4mm coronales de la longitud de trabajo (es decir, al mismo punto alcanzado en el paso 3) utilizando una lima de un tamaño más grande que se utilizó para instrumentar al punto de 4-mm.
5.    Volver a entrar en el canal con un tamaño de lima no.30 a la longitud de trabajo (CDC). Éste instrumento deberá alcanzar fácilmente la longitud de trabajo fácilmente con mínima fricción resultado de la previa instrumentación.
6.    Instrumentar el tercio apical (CDC) del canal hasta que alcanza un tamaño biológicamente aceptable (Fig. 4-22 y 4-23)
Técnica de Shoji
Es el método utilizado para el trabajo biomecánico de dientes con conductos rectos, principalmente de dientes anteriores, en la instrumentación de la porción radicular del órgano dentario, está técnica combina el uso tanto de las limas tipo K como de las limas Hedstroem.
La forma de retención se obtendrá con el uso de las limas tipo K y la forma de conveniencia por medio de la lima tipo Hedstroem.
Como agente irrigante se utilizará hipoclorito de sodio al 10% y agua oxigenada al 3% 
En la primera fase habrá que determinarse el diámetro apical inicial. Una vez establecido por ejemplo: 35 comenzamos la limpieza y ensanchado del CDC para dar la forma de retención siguiendo con la secuencia siguiente, 40, 45, 50, 55. La lima 55 será la lima maestra apical y el diámetro apical final.
En la segunda fase procedemos a dar la forma de conveniencia utilizando limas Hedstroem 60, 70, 80, disminuyendo un milímetro entre lima y lima desde la conductometría real. No olvidar la recapitulación entre un instrumento y otro para evitar la obstrucción del conducto.

Técnica de Ohio
La primera fase consiste en el ensanchamiento del ápice para dar forma de retención hasta una lima no. 25. Esto significa que iniciamos con una lima pequeña por ejemplo no. 10 (lima apical inicial).
En la segunda fase utilizamos fresas gates glidden no. 2 para abrir los dos tercios coronales del conducto, permitiendo la eliminación de interferencias para la introducción de limas 30 y 35 a conductometría, a continuación utilizamos la fresa gates glidden no. 3 para ensanchar el segmento coronal e introducir la lima no. 40 hasta la conductometría real.

En la tercera fase para crear un cono final (forma de conveniencia) se recurre a la técnica de retroceso, utilizando desde la lima número 40 hasta el 70.
Técnica de Oregón
Esta técnica ésta indicada en conductos curvos o atresiados (calcificados). Como primer paso, se introducen fresas gates glidden no. 3 abarcando tercio cervical y se irriga con EDTA. Posteriormente con una fresa gates glidden no. 2 trabajamos en tercio cervical nuevamente para ampliar la luz del conducto y se irriga con EDTA.
Ya en el tercio medio, ampliamos el conducto con limas tipo K de mayor a menor calibre, en donde sea posible realizar movimientos de impulsión y giro se utilizarán limas tipo K 10 ó 15.
Las complicaciones de esta técnica son: la acumulación de limadura de dentina (barrillo dentinario), creación de un hombro, un falso conducto o una perforación.

Técnica corono-apical con el sistema manual o rotatorio PRO TAPER Universal (DENTSPLY/TULSA DENTAL, SUIZA)
Sistema giratorio y manual cuya característica distintiva es el ahusamiento progresivamente variable de cada instrumento que desarrolla una preparación progresiva tanto en dirección vertical como horizontal. Este sistema fue desarrollado por lo doctores Clifford Ruddle, John West, Pierre Machtou y Ben Johnson.

Ventajas:
·         Simplifican la preparación del conducto al constar de 3 limas de conformación (Shaping files, SX, S-1, S-2) y 3 de terminación (Finishing files, F-1, F-2, F-3)
·         Fácil preparación de conductos curvos
·         Conformación apropiada del conducto (ahusamiento)
·         Condiciones adecuadas para la obturación vertical o lateral

Configuraciones de los instrumentos Pro Taper®
Limas para conformación.
Las limas para conformación son 3 la S-X, S-1, S-2.
El instrumento S-X se usa en conductos de dientes con raíces cortas o para extender o expandir las superficies coronales de la preparación, en la punta la lima mide 0.19, mientras que en D9 mide 1.1mm.

Las limas S-1 y S-2 comienzan con tamaños en D0 de 0.17 y 0.20 respectivamente y cada lima gana en ahusamiento hasta 1.2mm. La lima de conformación S-1 se usa para preparar el tercio coronal del conducto, en tanto la lima S-2 agranda y prepara el tercio medio además de la región coronal crítica del tercio apical. Tarde o temprano ayudan también a preparar el tercio apical del conducto.

Limas para acabado.
Se han diseña las tres limas de acabado para aplanar las variaciones del diámetro del conducto en el tercio apical. Las limas de acabado F-1, F-2 y F-3, tienen diámetros en la punta (D0) de los tamaños ISO 20, 25 y 30 respectivamente. Sus diámetros convergentes también difieren. Entre D0 y D3 sus diámetros se van reduciendo gradualmente a intervalos de 0.07, 0.08, 0.09mm, respectivamente dese D4 hasta D14 cada instrumento muestra un menor ahusamiento que mejora su flexibilidad. Fueron diseñados para el acabado del tercio apical del conducto.

Sistema Pro Taper instrucciones para su uso:
1.    Cavidad de acceso y trayecto de deslizamiento con limas 10 ó 15 hasta la longitud de trabajo
2.    Se inunda el conducto con NaOCl y comenzamos la conformación con la lima S-X, la cual no deberá avanzarse más de ¾ de la longitud estimada. Irrigación y recapitulación con la lima 10
3.    Se cepilla con el instrumento S-X para mejorar el acceso en línea recta en conductos cortos o para reubicar el acceso lejos de las furcaciones en dientes posteriores.
4.    Se utiliza la lima conformadora S-2 hasta la longitud de trabajo se irriga y recapitula con la lima 10 y se irriga de nuevo.
5.    Con el Finisher F-1, se extiende progresivamente la preparación, hasta que este a 0.5mm de la longitud de trabajo. La F-1 tiene un tamaño en la punta de 0.20mm y  si se encuentra que un instrumento ISO 20 manual queda justo, ésta terminada la preparación.
6.    Si el F-1 y la lima ISO 20 están sueltos, se continúa la preparación con F-2, que tiene un diámetro de 0.25 La punta, se confirma con un instrumento ISO manual número 25 y, si queda justo, se confirma la longitud mediante radiografías, se irriga y se completa la preparación.
7.    Si la lima F-2 e ISO 25 están sueltas continuamos la preparación con la lima F-3 y se sigue con el instrumento ISO 30 para confirmación. Si este instrumento queda justo la preparación está terminada. Si queda suelto continuamos con limas manuales ISO para agrandar el tercio apical a tamaños más grandes. La irrigación frecuente y recapitulación son indispensables

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